Frode ospizio in South Carolina e negli Stati Uniti è un problema sempre più come il numero di pazienti dell'ospizio è esploso negli ultimi anni. Dal 2004 al 2008, il numero di pazienti che ricevono cure hospice negli Stati Uniti è cresciuto quasi del 40% a quasi 1,5 milioni, e dei 2,5 milioni di persone che morirono nel 2008, quasi un milione di pazienti sono stati ospizio. La stragrande maggioranza delle persone che ricevono assistenza in hospice ricevere i benefici federali della Confederazionegoverno attraverso i programmi Medicare e Medicaid. Gli operatori sanitari che forniscono servizi di hospice tradizionalmente iscriversi nei programmi Medicare e Medicaid per qualificarsi a ricevere pagamenti a titolo di questi programmi governativi per i servizi resi ai pazienti di Medicare e Medicaid ammissibili.
Mentre la maggior parte hospice organizzazioni sanitarie di fornire un trattamento adeguato ed etici per i loro pazienti dell'ospizio, perché ammissibilità ospizio sotto Medicare eMedicaid comporta giudizi clinici che possono causare i pagamenti di somme di denaro da parte del governo federale, ci sono enormi opportunità per le pratiche fraudolente e reclami di fatturazione falsa da parte dei fornitori senza scrupoli hospice. Come recente federale ospizio azioni di contrasto delle frodi hanno dimostrato, il numero di aziende sanitarie e gli individui che sono disposti a cercare di truffare i benefici ospizio dei programmi Medicare e Medicaid è sulaumento.
CARE IMPROVEMENT PLUS PROVIDER
Un esempio recente di frode che comportano un ospizio ospizio Carolina del Sud è del sud Care, Inc., una società ospizio che nel 2009, pagato 24,7 milioni dollari per risolvere un caso FCA. L'imputato operato ospizi in 14 altri stati, anche, tra Alabama, Georgia, Indiana, Iowa, Kansas, Louisiana, Michigan, Mississippi, Missouri, Ohio, Pennsylvania, Texas, Virginia e Wisconsin. La presunta frode era che i pazienti non erano eleggibili per hospice, cioè, non erano malati terminali, la mancanza didocumentazione di malattie terminali, e che la società sul mercato di potenziali pazienti con la promessa di farmaci gratuiti, forniture, e la fornitura di aiutanti di salute a casa. Cura del sud anche stipulato un accordo di 5 anni di integrità aziendale con il OIG come parte della soluzione. I relatori tam qui ha ricevuto quasi $ 5 milioni.
Comprendere le conseguenze delle frodi Hospice e azioni Whistleblower
Stati Uniti e Sud Carolina consumatori, inclusi i pazienti hospicee dei loro familiari e dipendenti sanitari che lavorano nel settore ospizio, così come i loro avvocati e procuratori SC, dovrebbero familiarizzare con le basi dell'industria in hospice, l'ammissibilità ospizio nell'ambito dei programmi Medicare e Medicaid, e la frode ospizio schemi che si sono sviluppate in tutto il paese. I consumatori hanno bisogno per proteggersi dai fornitori di hospice non etico, e dipendenti ospizio necessità di cautelarsi contro consapevolmente oinconsapevolmente partecipano a frode sanitaria contro il governo federale, perché possono loro stessi soggetti a sanzioni amministrative, come l'esclusione dal lungo lavoro in una organizzazione che riceve fondi federali, enormi sanzioni civili monetaria e multe e sanzioni penali, comprese incarcerazione. Quando un dipendente ospizio scopre condotta fraudolenta che coinvolgono fatturazioni Medicare o Medicaid o reclami, il lavoratore non dovrebbe partecipare a tale comportamento, eè imperativo che il comportamento illegittimo essere segnalati alle forze dell'ordine e / o autorità di regolamentazione. Non solo tale segnalazione fraudolenti Medicare o Medicaid pratiche scudo del dipendente ospizio dall'esposizione alle sanzioni precedenti amministrative, civili e penali, ma gli informatori frode ospizio può trarre un vantaggio economico ai sensi delle disposizioni del premio federale False Claims Act, 31 USC § § 3729 - 3732, portando falsi azioni legali, anche conosciuto come tam qui o informatore abiti, contro i loro datori di lavoro per conto degli Stati Uniti.
Tipi di Hospice Care Services
Hospice è un tipo di servizio sanitario per i pazienti che sono malati terminali. Ospizi forniscono anche servizi di supporto per le famiglie dei malati terminali. Questa cura include cure fisiche e consulenza. Hospice è normalmente fornita da un ente pubblico o azienda privata approvato dal Medicare e Medicaid. OspizioCura> è disponibile per tutte le età, compresi i bambini, adulti e gli anziani che sono nelle fasi finali della vita. Lo scopo di hospice è quello di fornire assistenza per il malato terminale e la sua famiglia e non per curare la malattia terminale.
Se un paziente si qualifica per hospice, il paziente può ricevere assistenza medica e supporto, compresa l'assistenza infermieristica, medica servizi sociali, servizi medico, consulenza, servizi di casalinga, e altri tipi diservizi. Il paziente hospice avrà un team di medici, infermieri, assistenti sanitari a domicilio, assistenti sociali, consulenti e volontari formati per aiutare il paziente ei membri della sua famiglia affrontare i sintomi e le conseguenze della malattia terminale. Mentre molti pazienti hospice e le loro famiglie possono ricevere assistenza in hospice nel comfort della propria casa, se le condizioni del paziente si deteriora ospizio, il paziente può essere trasferito in una struttura hospice, ospedale o casa di cura diricevere hospice.
Cure palliative Cure Statistiche
Il numero di giorni che un paziente riceve cure hospice è spesso indicato come la "durata" o "di servizio". La durata del servizio dipende da una serie di fattori diversi, inclusi ma non limitati a, il tipo e stadio della malattia, la qualità e l'accesso ai fornitori di assistenza sanitaria prima il rinvio ospizio, e la tempistica del deferimento ospizio. Nel 2008, ladurata media del soggiorno per i pazienti ospizio era di circa 21 giorni, la durata media del soggiorno era di circa 69 giorni, quasi il 35% dei pazienti dell'ospizio morti o sono stati dimessi entro 7 giorni dal deferimento ospizio, e solo il 12% dei pazienti dell'ospizio sopravvissuto più a lungo di 180 giorni.
Maggior parte dei pazienti in hospice ricevere hospice in case private (40%). Altri luoghi dove vengono forniti servizi di hospice siano case di cura (22%), strutture residenziali (6%), degenza ospiziostrutture (21%), e gli ospedali per acuti (10%). Pazienti hospice sono generalmente le persone anziane, e l'ospizio percentuali fascia di età sono 34 anni o meno (1%), 35 - 64 anni (16%), 65 - 74 anni (16%), 75 - 84 anni (29%), e oltre 85 anni (38%). Per quanto riguarda la malattia terminale risultante in un riferimento ospizio, il cancro è la diagnosi per quasi il 40% dei pazienti dell'ospizio, seguita dalla debolezza non specificati (15%), le malattie cardiache (12%), demenza (11%), malattia polmonare (8% ), ictus (4%) e malattie renali (3%). Medicare paga la maggior parte delle spese in hospice (84%), seguiti da assicurazioni private (8%), Medicaid (5%), cura carità (1%) e pagare di auto (1%).
A partire dal 2008, vi erano circa 4.700 posizioni che sono state fornendo hospice negli Stati Uniti, che rappresentano circa un aumento del 50% in dieci anni. Ci sono state circa 3.700 le aziende e organizzazioni che fornivano servizi hospice negli Stati Uniti. Circa la metà degli hospice> Fornitori di cure negli Stati Uniti sono fini di lucro, e circa la metà sono non-profit.
Panoramica generale dei programmi Medicare e Medicaid
Nel 1965, il Congresso ha istituito il programma Medicare per fornire l'assicurazione sanitaria per gli anziani e disabili. I pagamenti dal programma Medicare derivano dalla fiducia Medicare fondo, che è finanziato dai contributi del governo e attraverso trattenute sui salari dei lavoratori americani. I Centers for Medicare eMedicaid Services (CMS), precedentemente conosciuto come l'Amministrazione Financing Health Care (HCFA), è l'agenzia federale degli Stati Uniti Dipartimento di Salute e Servizi Umani (HHS), che gestisce il programma Medicare e lavora in partnership con i governi statali per amministrare Medicaid .
Nel 2007, il CMS ha riorganizzato le sue dieci uffici geografia-based ad una struttura Consorzi sulla base di linee chiave dell'agenzia di business: piani di salute Medicare, Medicare gestione finanziaria,Tassa di Medicare per operazioni di servizio, Medicaid e la salute dei bambini, indagine e di certificazione e miglioramento della qualità. I consorzi CMS comprende le seguenti:
• Consorzio per la salute Medicare piani operativi
• Consorzio per la gestione finanziaria e Fee per le operazioni di servizio
• Consorzio per Medicaid e bambini Operazioni Salute
• Consorzio per il Miglioramento della Qualità e Certificazione Survey & Operations
Ogni consorzio è guidato daun amministratore di Consortium (CA), che serve come punto focale nazionale il CMS in campo per la loro linea di business. Ogni CA è responsabile per l'attuazione coerente di CMS programmi, la politica e la guida in tutte le dieci regioni per le questioni relative alla loro linea di business. Oltre alla responsabilità di una linea di business, ciascuna CA serve anche come funzionario senior management dell'Agenzia per due o tre uffici regionali (RO), che rappresenta l'amministratore CMS in materia esterni e supervisioneoperazioni amministrative.
Gran parte della somministrazione giornaliera e il funzionamento del programma Medicare è gestita attraverso società di assicurazioni private che il contratto con il governo. Queste compagnie di assicurazione private, a volte chiamati "vettori Medicare" o "Intermediari fiscale," sono accusati di e responsabile accettazione di questi crediti Medicare, determinando la copertura, e pagamenti del Fondo Medicare Trust. Questi vettori, compresi gli amministratori governo Palmetto Vantaggi(Di seguito "PGBA"), una divisione di Blue Cross e Blue Shield of South Carolina, operano ai sensi del 42 USC § § 1395h e 1395u e contare sulla buona fede e di rappresentazione veritiera degli operatori sanitari durante l'elaborazione delle richieste.
Negli ultimi 40 anni, il programma Medicare ha permesso di anziani e disabili di ottenere assistenza medica necessaria da fornitori di servizi sanitari in tutti gli Stati Uniti. Fondamentale per il successo del Programma Medicare è l'concetto fondamentale che gli operatori sanitari esatto e trasparente presentare richieste e le fatture al Trust Fund Medicare solo per i trattamenti medici o servizi che sono legittime, ragionevoli e medicalmente necessarie, nel pieno rispetto di tutte le leggi, i regolamenti, le regole e le condizioni di partecipazione, e, inoltre, non è che i fornitori di medici approfittare della loro pazienti anziani e disabili.
Il programma Medicaid è disponibile solo per alcuni a basso redditogli individui e le famiglie che devono soddisfare i requisiti di ammissibilità indicati dalla legge federale e statale. Ogni Stato definisce le proprie linee guida in materia di ammissibilità e dei servizi. Anche se gestito dai singoli Stati, il programma Medicaid è finanziata principalmente dal governo federale. Medicaid non paga i soldi per i pazienti, anzi, invia direttamente i pagamenti ai fornitori di salute del paziente cura. Come Medicare, il programma Medicaid dipende da fornitori di servizi sanitaria modo esatto e trasparente presentare richieste e bollette agli amministratori programma solo per quelle trattamenti medici o servizi che sono legittime, ragionevoli e medicalmente necessarie, nel pieno rispetto di tutte le leggi, i regolamenti, le regole e le condizioni di partecipazione, e, inoltre, che fornitori di servizi sanitari non approfittare dei loro pazienti indigenti.
Leggi Hospice Medicare & Medicaid che influenzano Hospices SC
Frode ospizio si verifica quando le organizzazioni ospizio, da e attraversoloro dipendenti, agenti e proprietari, consapevolmente violare i termini e le condizioni della misura di Medicare e Medicaid ospizio statuti, regolamenti, norme e condizioni di partecipazione. Per essere in grado di riconoscere le frodi ospizio, ospizi, i pazienti dell'ospizio, i dipendenti hospice e dei loro avvocati e gli avvocati devono conoscere le leggi Medicare ei requisiti relativi alle prestazioni di hospice.
Medicare le due principali fonti di autorizzazione per le prestazioni di hospice si trovano nel socialeSecurity Act e l'US Code of Federal Regulations. Le disposizioni di legge si trovano principalmente a 42 USC § § 1395d, 1395e, 1395f (a) (7), 1395x (d) (d), e 1395y, e le disposizioni regolamentari si trovano a 42 CFR Part 418.
Per poter beneficiare del Medicare per hospice, il paziente deve poter beneficiare di Medicare parte A e da malati terminali. 42 CFR § 418,20. Malattia terminale viene stabilita quando "l'individuo ha una prognosi medica che la sua vital'aspettativa è di 6 mesi o meno se la malattia segue il suo corso normale "42 CFR § 418,3;.. 42 USC § 1395x (d) (d) (3) medico del paziente e il direttore medico della ospizio deve certificare per iscritto che l' paziente è "malato terminale". 42 USC § 1395f (a) (7);. 42 CFR § 418,20 Dopo la certificazione iniziale di un paziente, Medicare prevede due novanta giorni periodi di beneficio seguite da un numero illimitato di sessanta giorni, periodi di beneficio. 42 USC § 1395d (a) (4). Alla fine di ogninovanta o sessanta giorni, il paziente può essere ri-certificata solo se a quel tempo lui o lei ha meno di sei mesi di vita se la malattia segue il suo corso normale. 42 USC § 1395f (a) (7) (A). La certificazione scritta e ri-certificazioni deve essere mantenuto nella cartella clinica del paziente. 42 CFR § 418,23. Un piano scritto di cura deve essere stabilito per ogni paziente, indicando la tipologia dei servizi hospice il paziente è previsto il trattamento, 42 USC §1395f (a) (7) (B), e l'hospice deve essere fornita in conformità con tale piano di cura. 42 USC § 1395f (a) (7) (C), 42 CFR § 418,56. Cartelle cliniche di ogni paziente hospice deve essere mantenuto l'ospizio, corredate del piano di cura, valutazioni, note cliniche, firmato avviso di elezione, le risposte dei pazienti ai farmaci e la terapia, le certificazioni medico e ri-certificazioni, dati sugli esiti, le direttive anticipate e prescrizioni dei medici . 42 CFR §418,104.
L'hospice deve ottenere una comunicazione scritta di elezione da parte del paziente di scegliere di ricevere benefici hospice Medicare. 42 CFR § 418,24. È importante sottolineare che, una volta che un paziente ha scelto di ricevere prestazioni di assistenza hospice, il paziente rinuncia benefici Medicare per il trattamento curativo per la malattia terminale su cui si ammette la diagnosi. 42 CFR § 418,24 (d).
L'hospice deve designare un gruppo interdisciplinare (IDG) o gruppi composti da persone che lavoranoinsieme per soddisfare i bisogni fisici, medica, psicosociale, emozionale e spirituale dei pazienti hospice e famiglie che si trovano malattia terminale e lutto. 42 CFR § 418,56. I membri IDG deve fornire l'assistenza ei servizi offerti da l'ospizio, e il gruppo, nella sua interezza, deve sorvegliare la cura e servizi. Un infermiere che è un membro di IDG devono essere designati per fornire il coordinamento delle cure e per garantire la valutazione continua di ciascunesigenze del paziente e della famiglia e l'attuazione del piano interdisciplinare di cura. Il gruppo interdisciplinare deve includere, ma non è limitato a, le seguenti figure professionali qualificate e competenti: (i) Un medico di medicina o l'osteopatia (che è un dipendente o sotto contratto con l'ospizio), (ii) un infermiere professionale, (iii ) Un assistente sociale e, (iv) Un consulente pastorale o altro. 42 CFR § 418,56.
I regolamenti ospizio Medicare, a 42 CFR § 418,200, riassumere irequisiti per la copertura ospizio in parte pertinente come segue:
Per essere coperti, i servizi di hospice devono soddisfare i seguenti requisiti. Essi devono essere ragionevoli e necessarie per la palliazione e la gestione della malattia terminale e patologie correlate. L'individuo deve eleggere hospice ai sensi del § 418,24. Un piano di cura deve essere stabilito e periodicamente dal medico curante, il direttore sanitario, e il gruppo interdisciplinare diil programma di hospice come stabilito nel § 418,56. Tale piano di cura deve essere stabilito prima hospice è fornito. I servizi erogati devono essere coerenti con il piano di cura. Una certificazione che l'individuo è malato terminale deve essere completato come indicato nel paragrafo § 418,22.
La Social Security Act, a 42 USC § 1395y (a), i limiti benefici ospizio Medicare, che fornisce in parte pertinente come segue: "In deroga a qualsiasi altra disposizione del presente titolo, nonpagamento può essere effettuato in parte A o B per le spese sostenute per articoli o servizi-... (C) nel caso di hospice, che non sono ragionevoli e necessari per la palliazione o la gestione di una malattia terminale ...." 42 CFR § 418,50 (hospice devono essere "ragionevoli e necessarie per la palliazione e la gestione di malattia terminale "). cure palliative è definito dalla normativa come" cura del paziente e della famiglia incentrata che ottimizza la qualità della vitaprevenire, impedire, e curare la sofferenza. Le cure palliative in tutto il continuum di malattia comporta affrontare bisogni fisici, intellettuali, emotive, sociali e spirituali e per facilitare l'autonomia del paziente, l'accesso alle informazioni, e la scelta. "42 CFR § 418,3.
Medicare paga agenzie ospizio una tariffa giornaliera per ogni giorno è iscritto un beneficiario nel beneficio hospice e riceve in hospice. I pagamenti sono effettuati ogni giorno, indipendentemente dalla quantità di serviziarredato in un dato giorno e sono destinati a coprire i costi che l'ospizio incorre nel settore dei servizi mobili identificati nel programma di cura del paziente. Ci sono quattro livelli di pagamenti che sono fatti in base alla quantità di diligenza richiesto per soddisfare le esigenze dei beneficiari e la famiglia. 42 CFR § 418,302; Hospice CMS Fact Sheet, novembre 2009. Questi quattro livelli, e il corrispondente 2010 tariffe giornaliere, sono i seguenti: assistenza domiciliare di routine (142,91 dollari); assistenza domiciliare continua (834,10 dollari);ospedaliera assistenza sostitutiva (147,83 dollari) e, l'assistenza ospedaliera generale (635,74 dollari).
Il tappo aggregato annuo per paziente nel corso del 2009 è stato di $ 23,014.50. Questo cappuccio è determinato rettificando l'originale cappello paziente ospizio di $ 6.500, impostata nel 1984, con l'indice dei prezzi al consumo. Vedi CMS Internet Solo Manuale 100-04, capitolo 11, sezione 80,2; 42 USC § 1395f (i); 42 CFR § 418,309. Il Medicare reclami Manuale di elaborazione, al capitolo 11 - Reclami Hospice di elaborazione, nella sezione 80.2, intitolata "Cap Rimborso in Hospice Nel complesso, "fornisce in parte pertinente come segue:" Eventuali pagamenti in eccesso del tappo deve essere rimborsata dallo ospizio ".
Pazienti hospice sono responsabili per Medicare coassicurazione pagamenti per i farmaci e le terapie respiratorie, e l'ospizio può addebitare il paziente per queste coassicurazione pagamenti. Tuttavia, la coassicurazione pagamenti per i farmaci è limitata al minore di 5 dollari o 5% del costo dei farmaci per l'ospizio, e la coassicurazione pagamenti per treguaCura> sono generalmente il 5% dei pagamenti effettuati da Medicare per tali servizi. 42 CFR § 418,400.
I programmi Medicare e Medicaid richiedono istituzionali fornitori di servizi sanitari, comprese le organizzazioni hospice, di presentare una domanda di iscrizione per qualificarsi a ricevere i benefici dei programmi '. Come parte di queste domande di iscrizione, i fornitori di ospizio certificare che saranno conformi alle leggi Medicare e Medicaid, i regolamenti e le istruzioni del programma,e dichiara inoltre di aver compreso che il pagamento di un reclamo da Medicare e Medicaid è condizionata l'affermazione e la transazione sottostante rispetto delle leggi di questi programmi e le esigenze. La domanda di iscrizione Medicare quali i prestatori hospice deve eseguire, Modulo CMS-855A, gli stati in parte come segue:. "Sono d'accordo a rispettare le leggi Medicare, i regolamenti e le istruzioni di programma che si applicano a questo provider Medicare Le leggi, i regolamenti, le istruzioni e programma sonodisponibile attraverso il contraente Medicare. Capisco che il pagamento di un reclamo da Medicare è condizionata l'affermazione e la transazione sottostante rispetto di tali leggi, regolamenti e istruzioni di programma (tra cui, ma non limitati a, l'AKS federale e le leggi Stark), e del provider 's rispetto di tutte le condizioni applicabili alla partecipazione a Medicare. "
Ospizi sono generalmente richiesti per legge Medicare su base mensile. Vedere il Medicare richieste di rimborsoManuale, al capitolo 11 - Reclami Hospice di elaborazione, nella Sezione 90 - Frequenza di fatturazione. Ospizi in genere file di loro ospizio Medicare sostiene con il loro intermediario fiscale o Carrier Medicare ai sensi del CMS reclami Manuale Modulo CMS 1450 (a volte chiamato anche un modulo UB-04 o un form di UB-92), sia in cartaceo o elettronico. Questi moduli di domanda contengono dichiarazioni e certificazioni che lo stato in parte pertinenti che: (1) false dichiarazioni o falsificazioni delle informazioni essenziali possonoservire come base per la civile sanzioni pecuniarie e le condanne penali, (2) presentazione della domanda costituisce attestazione che le informazioni di fatturazione sono veritiere, accurate e complete; (3) il mittente non ha deliberatamente e temerariamente ignorare o travisare o nascondere fatti rilevanti; (4) tutte le certificazioni medico richiesto e ri-certificazioni sono in atti; (5) tutte le firme richieste dei pazienti sono in archivio e, (6) per scopi Medicaid, il mittente, perché capisce che il pagamentoe la soddisfazione di questa affermazione sarà da fondi federali e statali, dichiarazioni false, documenti, o di occultamento di un fatto materiale sono perseguibili ai sensi delle leggi federali o statali.
Ospizi deve anche file con CMS una relazione annuale dei costi e dei dati dei pagamenti ricevuti Medicare. 42 USC § 1395f (i) (3), 42 USC § 1395x (d) (d) (4). Il costo ospizio annuali e nelle relazioni dei dati, Modulo CMS 1984-99, contengono dichiarazioni e certificazioni che lo stato in parte pertinenti che:(1) false dichiarazioni o falsificazioni delle informazioni contenute nel rapporto costo può essere punito con criminali, azioni civili e amministrative, comprese ammende e / o detenzione; (2) in caso di servizi che, in relazione sono il prodotto di una tangente dirette o indirette o erano comunque illegale, poi criminale, le azioni civili e amministrative può provocare, tra multe e / o con la reclusione, (3) il rapporto è una vera dichiarazione corretta e completa preparata dai libri ed alle scritturedel fornitore secondo le istruzioni applicabile, ad eccezione come detto, e (4), il firmatario ha familiarità con le leggi ei regolamenti relativi alla fornitura di servizi di assistenza sanitaria e servizi che, in questa relazione sui costi sono stati forniti in conformità con tale leggi e regolamenti.
Ospizio per la lotta antifrode Enforcement Statuti
Ci sono una serie di disposizioni federali di esecuzione penale, civile e amministrativa di cui il Medicareleggi che mirano a prevenire comportamenti fraudolenti, compresa la frode ospizio, e che aiutano a mantenere l'integrità e la conformità del programma. Alcune delle disposizioni di applicazione più importanti degli statuti Medicare sono i seguenti: 42 USC § 1320a-7 ter (frode penale e anti-contraccolpo sanzioni), 42 USC § 1320a-7a e 42 USC § 1320a-8 (sanzioni civili monetaria per frode ), 42 USC § 1320a-7 (esclusioni amministrativo dalla partecipazione a Medicare / Medicaid programmi perfrodi), 42 USC § 1320a-4 (potere di citazione amministrativa per il Controllore generale).
Altre disposizioni di esecuzione penale che vengono utilizzati per combattere le frodi Medicare e Medicaid, compresa la frode ospizio, sono i seguenti: 18 USC § 1347 (legge sulla salute generale cura frode criminale); 21 USC § § 353, 333 (legge sulla commercializzazione Prescription Drug), 18 USC § 669 (furto o appropriazione indebita in connessione con Health Care), 18 USC § 1035 (False dichiarazioni relative alHealth Care), 18 USC § 2 (favoreggiamento); 18 USC § 3 (accessorio dopo il fatto), 18 USC § 4 (disconoscimento di un crimine), 18 USC § 286 (Cospirazione per frodare il governo rispetto alle rivendicazioni ), 18 USC § 287 (affermazioni false, fittizia o fraudolenta), 18 USC § 371 (associazione per delinquere), 18 USC § 1001 (false dichiarazioni), 18 USC § 1341 (frode postale), 18 USC § 1343 (Frode Wire) ; 18 USC § 1956 (riciclaggio di denaro); 18 USC § 1957 (SoldiRiciclaggio) e, 18 USC § 1964 (Racketeer Influenzato e Organizzazioni corruzione ("RICO")).
Le False Claims Act (FCA)
Informatori frode Hospice possono trarre un vantaggio economico ai sensi delle disposizioni del premio federale False Claims Act, 31 USC § § 3729-3732, portando falsi azioni legali, anche conosciuto come tam qui o tute informatore, contro i loro datori di lavoro per conto degli Stati Uniti. L'attore in costume da informatore ospizio frode è noto anche come relatore. Ilpiù comuni disposizioni FCA su cui frode tam ospizio qui o relatori informatore contare si trovano in 31 USC § 3729: (A) presenta consapevolmente o faccia da presentare, una falsa dichiarazione fraudolenta o per il pagamento o di approvazione, (B) rende consapevolmente, usa, o fa essere fabbricato o utilizzato, di un falso verbale o materiale dichiarazione un credito false o fraudolente; (C) cospira per commettere una violazione della lettera (A), (B), (D), (E), ( F), o (G );..., e, (G) fa consapevolmente, utilizza o fa effettuare outilizzato, di un falso verbale o materiale dichiarazione ad un obbligo di pagamento o trasmettere i soldi o la proprietà al governo, consapevolmente o nasconde o consapevolmente e in modo improprio evita o si riduce l'obbligo di pagare o trasmettere il denaro o la proprietà al governo .... Non vi è alcun obbligo di dimostrare preciso intento di frodare. Piuttosto, è necessario solo per provare la conoscenza effettiva delle false affermazioni, false dichiarazioni o documentazione false, o deliberata indifferenza del convenuto o totale indifferenza dila verità o falsità delle informazioni. 31 USC § 3729 (b).
L'anti-rappresaglia FCA disposizione protegge l'informatore ospizio di ritorsioni da l'ospizio in cui il dipendente (o un imprenditore) "viene scaricata, retrocesso, sospeso, minacciato, molestato, o in qualsiasi altro modo discriminati nei termini e condizioni di lavoro" per agire per cercare di fermare l'attività fraudolente. 31 USC § 3730 (h). Un sollievo dipendente hospice comprende reintegrazione, 2 volte laquantità di paga arretrata, interessi sui restituire, e il risarcimento per danni speciali subiti a seguito della discriminazione o di rappresaglia, comprese spese processuali e legali ragionevoli '.
Un ospizio SC informatore frode FCA avrebbe inizialmente presentare una dichiarazione divulgazione, la denuncia e documenti giustificativi con l'Ufficio del Procuratore degli Stati Uniti a Columbia, South Carolina, e il Procuratore Generale degli Stati Uniti. Dopo le rivelazioni sono archiviati, una denuncia corte federale può essere presentato. La SCdivisione in cui le frodi si è verificato, la residenza del relatore, e la residenza convenuto, determinerà quale divisione il caso verrà assegnato. Ci sono undici divisioni corte federale in South Carolina. Una volta che il caso è stato archiviato, il governo ha 60 giorni per decidere se intervenire o meno. Durante questo tempo, gli investigatori del governo federale situato nel South Carolina indagherà le affermazioni. Se si trattava di Medicaid, Medicaid SC investigatori unità frode diventerà probabilmentecoinvolti pure. Se il governo interviene nel caso, il Procuratore degli Stati Uniti per Carolina del Sud è di solito l'avvocato di piombo. Se il governo non interviene, avvocato SC del relatore sarà perseguire il caso. In Carolina del Sud, si aspettano un caso tam qui a prendere uno a due anni per arrivare a giudizio.
Suggerimenti su come riconoscere schemi di frode Hospice
L'Ufficio HHS di Ispettore Generale (OIG) ha emesso avvisi Frode speciali per le pratiche fraudolente e abusiva di ospizi. Stati Uniti e SudOspizi Carolina, pazienti, lavoratori hospice e informatori, i loro avvocati e gli avvocati, dovrebbero avere familiarità con le pratiche frode questi hospice. Suggerimenti su come riconoscere le frodi hospice in Carolina del Sud e negli Stati Uniti sono i seguenti:
• Un hospice che offrono beni liberi o beni al di sotto del valore di mercato per indurre una casa di cura per indirizzare i pazienti al ospizio.
• Falso in un ospizio di Medicare / Medicaid modulo di iscrizione.
• Un ospizio pagatori "vitto e alloggio" pagamenti per ilcasa di cura in quantità superiori a quello che la casa di cura avrebbe ricevuto direttamente da Medicaid non era stato iscritto al paziente, l'ospizio.
• Falsità nelle modulo di richiesta di un ospizio (CMS Forme 1450, UB-04 e UB-92).
• Un ospizio falsamente di fatturazione per i servizi che non erano ragionevoli o necessari per la palliazione dei sintomi di un malato terminale.
• Un ospizio pagando somme alla casa di cura per "ulteriori" servizi Medicaid consideratoincluso nel suo versamento vitto e alloggio per l'ospizio.
• Un ospizio pagare di sopra del valore equo di mercato per "ulteriori" non-core servizi Medicaid non considera da inserire nella propria pagamenti vitto e alloggio alla casa di cura.
• Un ospizio riferendosi ai pazienti di una casa di cura per indurre la casa di cura per riferirsi ai suoi pazienti l'ospizio.
• Un ospizio fornire gratuitamente (o al di sotto fair market value) la cura per i pazienti casa di cura, per i quali la casa di cura è ricezione del pagamento Medicare sotto il beneficio qualificati struttura di cura, con l'aspettativa che dopo che il paziente esaurisce il beneficio qualificati struttura di cura, il paziente riceverà servizi di hospice da quello ospizio.
• Un ospizio fornendo personale a proprie spese alla casa di cura per svolgere compiti che altrimenti sarebbero svolte dalla casa di cura.
• Piano di incompleta o non scritto di Cura è stata fondata o recensione a intervalli specifici.
• Piano diCura> non ha incluso una valutazione dei bisogni.
• dichiarazioni fraudolente in relazione sui costi un ospizio per il governo.
• Avviso di elezione non è stata ottenuta o è stato ottenuto in modo fraudolento.
• visite RN vigilanza non sono state fatte per i servizi sanitari a casa aiutante.
• Certificazione o ri-certificazione di malattia terminale non è stato ottenuto o è stato ottenuto in modo fraudolento.
• Nessun piano di cura è stato incluso per i servizi di lutto.
• fatturazione fraudolentaupcoded per i livelli di assistenza in hospice.
Hospice • non ha effettuato una autovalutazione della qualità e dell'assistenza fornita.
• record clinici non sono stati mantenuti per ogni paziente.
• gruppo interdisciplinare non rivedere e aggiornare il piano di cura per ciascun paziente.
Recenti Hospice Frode Enforcement Casi
Il Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti e procuratore Uffici sono stati attivi nel far rispettare casi di frode ospizio.
Nel 2009, Kaiser Foundation Ospedalirisolto una causa FCA pagando 1,8 milioni dollari al governo federale. L'imputato avrebbe omesso di ottenere certificazioni scritto di malattia terminale per un numero dei suoi pazienti.
Nel 2006, Sanità Odyssey, un fornitore di ospizio nazionale, ha pagato 12,9 milioni dollari per risolvere una causa qui tam per false affermazioni con l'FCA. Le accuse ospizio frode sono stati in genere che Odissea fatturati Medicare per la fornitura di hospice per i pazienti quando non erano malati terminali enon ammissibili per le prestazioni di hospice Medicare. Un accordo di integrità aziendale era anche una parte della soluzione. La frode relatore ospizio qui tam ha ricevuto 2,3 milioni dollari per soffiare il fischietto al convenuto.
Nel 2005, Hospice Fede, Inc., si stabilirono sostiene un reclamo FCA per $ 600.000. Le accuse ospizio frode sono stati in genere che Hospice Fede fatturati Medicare per la fornitura di hospice per i pazienti più della metà dei quali non erano malati terminali.
Nel 2005, Hospice Casa del NordTexas stabilì un reclamo FCA per 500.000 $ per quanto riguarda le accuse di frode fatturazione Medicare per i pazienti hospice non ammissibili.
Nel 2000, nel Michigan osteopata Donald Dreyfuss, che si è dichiarato colpevole delle accuse frode criminale, inclusa la violazione del AKS per la ricezione di tangenti illegali da un ospizio per raccomandare l'ospizio per il personale della sua casa di cura, si stabilì una tuta FCA per $ 2 milioni.
Conclusione
Frode Hospice è un problema crescente in South Carolina e in tuttogli Stati Uniti. Sud Carolina pazienti dell'ospizio, dipendenti hospice, ei loro avvocati e procuratori SC, deve avere familiarità con le basi dell'industria in hospice, l'ammissibilità ospizio nell'ambito dei programmi Medicare e Medicaid, e tipici di frode ospizio. Organizzazioni hospice dovrebbero adottare misure per garantire pieno rispetto dei requisiti hospice Medicare / Medicaid fatturazione per evitare accuse di frode hospice e contenzioso FCA.
© 2010 Joseph P. Griffith, Jr.
Hospice Frode - Una rassegna per i dipendenti, informatori, avvocati, avvocati e studi legali CARE IMPROVEMENT PLUS PROVIDER
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